منو

پنج شنبه, 19 تیر 1399 - Thu 07 09 2020

A+ A A-

محورهای پیشنهادی به سازمان بهزیستی

تحلیلی مستند بر تجارب میدانی و آسیب شناسانه و با رویکرد کمک به اجرای برنامه های ساماندهی و ارتقابخشی

 


 کمی و کیفی خدمات مراکز اقامتی بازتوانی معتادین

 

مقدمه   :

امروزه جای بسی امیدواری است که رویکرد های متنوع و چند انگاره ای در حوزه درمان و بازپروری معتادان مطرح و از طریق سازمان های مردم نهاد در حال گسترش می باشد . ادبیات نظری و کلی بر جنبه های عملی و اجرایی این رویکرد نو , برای دسترسی به اهداف چنان می نگرد که , موضوع اقدام , همکاری , تعامل و عمل مشترک دستگاه های مسئول و ذیربط و سازمان های مردم نهاد با یکدیگر می باشد. بر اساس اتخاذ سیاست های هوشمندانه و موثر ستاد مبارزه با مواد مخدر و سازمان بهزیستی کشور مبنی بر ضرورت توسعه بخشی و تقویت سهم مشارکت سازمان های مردم نهاد حوزه اعتیاد در درمان و بازتوانی معتادین موضوع ماده 15 و تبصره 2 ماده 16، وضعیت پوشش درمان معتادان و ارایه خدمات کاهش آسیب در کشور در یک موقعیت چشمگیر و مناسب قرار گرفته است . اینک فارغ از هرگونه نگرش های بخشی و صنفی و یک سویه لازم است بررسی شود ، چه مجموعه ای از زمینه های مستعد موجبات افزایش پوشش درمان معتادان را در کشور فراهم ساخته است .

 

نقد و بررسی :

1 ) با توجه به "فعالیت بالغ بر 1100 مرکز بهبودی اقامتی میان مدت مجاز با پوشش حدود 50000 نفر معتاد" ، بدون تردید ، یکی از زمینه های مستعد و اثرگذار در افزایش پوشش درمان معتادان در کشور ، شبکه گسترده مراکز بهبودی اقامتی میان مدت تحت نظارت سازمان بهزیستی در سراسر کشور می باشد. در واقع می توان ادعا کرد ، مراکز بهبودی اقامتی میان مدت مجاز و تحت نظارت سازمان بهزیستی یک ظرفیت درمان اقامتی ارزان قیمت ، قابل دسترس ، جذاب و فراگیر را در سطح کشور که بیشترین میزان از انرژی پوشش درمان اقامتی معتادان را به خود اختصاص داده است ، بوجود آورده است.

 

2 ) اگر چه تجارب ارزشمندی از فعالیت مراکز بهبودی پرهیزمدار اقامتی بوجود آمده است ، اگر چه تقویت تجارب و دستآوردهای یک دهه گذشته می توانست موجبات رشد کمی و کیفی بیشتری را در حوزه درمان اقامتی گروه همتا بوجود آورد ،  لیکن ، عدم اقدام و عمل هماهنگ ، همسو و واقع بینانه دستگاه های مسئول و متولی در خصوص ایجاد یک مدیریت هماهنگ به منظور استفاده قانون مند و هدفمند از توان و ظرفیت روش بهبودی پرهیزمدار اقامتی ، در نتیجه یک وضعیت نابسامان در عرصه فعالیت مراکز بهبودی پرهیز مدار اقامتی بوجود آمده است . پیرامون این وضعیت نامطلوب می توان به ظهور و شکل گیری و گسترش پدیده کمپ های اجباری و مراکز غیرمجاز و عدم اقدام جدی و مماشات مسئولین مربوطه در برخورد  قانونی با این مراکز اشاره کرد . در واقع بخش مهمی از چالش ها و مشکلات موجود و مرتبط با روش بهبودی پرهیزمدار اقامتی ناشی از فعالیت مراکز غیرمجاز می باشد.  تاسیس و گسترش مراکز نگهداری اجباری غیرقانونی معتادان با کارکردهای نامناسب ، این امر ناشی از وجود برخورد دوگانه و متضاد و ناهماهنگ در پذیرش نقش و جایگاه قانونی و صنفی روش بهبودی پرهیزمدار اقامتی با مدیریت و مشارکت گروه های همتا بعنوان یک روش بومی درمان اقامتی در کشور بوده است.

 

3 ) تغییرات اصلاحی که در مفاد دستورالعمل تاسیس ، مدیریت و نظارت بر مراکز اقامتی صورت پذیرفته است ، جدا از برخی نکات منطقی و اصولی بویژه موضوع پیگیری درمان پس از خروج فرد مددجو از مرکز در مراکز، جهت گیری کلی تغییرات اصلاحی در دستورالعمل مربوطه بیانگر یک برنامه ریزی هدفمند به منظور زمینه سازی ، آماده سازی و فرصت سازی برای ایجاد تغییر در ساختار و ترکیب نیروی انسانی مراکز بهبودی پرهیزمدار اقامتی از مدیریت گروه های همتای بهبودیافته و سازمان های مردم نهاد به اشخاص حقیقی با ترکیب نیروی انسانی از متخصصین و کارشناسان می باشد. به اعتقاد ما، اقدامات صورت گرفته ، این اقدامات بیشتر به متخصص سالاری کردن مدیریت مراکز بهبودی اقامتی شباهت دارد تا ارتقای کیفی خدمات. واقعیت به این شکل به نظر می رسد ، قرار است کالبد نیمه جان و بی رمق و فرسوده مدل اجتماع درمان مدار (TC) در مراکز اقامتی مورد احیا و بازتوانی قرار گیرد . بیان این نکته را لازم میدانیم که (TC) از جنبه تئوریک و مبانی علمی و ساختار درمانی بسیار متقن و  قابل دفاع می باشد. اما چندان به دور از واقعیت هم نیست که بیان شود،  این مدل درمان اجتماعی غیربومی در بعد اجرایی و کاربردی با استناد به شواهد و مستندات موجود و با گذشت بیش از 15 سال از ورود این مدل اجتماع درمانی به کشور ، چندان مورد استقبال معتادین و خانواده های آنان قرار نگرفته و نتوانسته پاسخ گوی نیازهای درمانی جمعیت معتادین در کشور باشد . شاهد این مدعا اینکه ، در سال 1379 با شروع به فعالیت اولین مرکز اجتماع درمان مدار در استان اصفهان ، اولین مرکز بهبودی اقامتی نیر در استان تهران شروع به فعالیت کرده است . هم اینک بالغ بر 1100 مرکز بهبودی اقامتی دارای مجوز تحت نظارت سازمان بهزیستی با ظرفیت نگهداری و اقامت حدود 50000 نفر در حال فعالیت و خدمات رسانی به معتادین می باشند .  در مقابل این ظرفیت گسترده شبکه مراکز اقامتی با مدیریت گروه همتا در سراسر کشور ، هم اینک فقط تعداد 18 مرکز اجتماع درمان مدار آنهم بشکل نیمه فعال با مدیریت و حضور کارشناسان مرتبط از پزشک ، روانشناس و مددکاری و پرسنل اداری در تعدادی از استان ها در حال فعالیت می باشند.

 

4 ) دغدغه ها و چالش های مرتبط با فعالیت مراکز بهبودی اقامتی میان مدت به اعتقاد و تجربه میدانی ما و نیز مبتنی بر شواهد قابل استناد ، این موضوع در واقع یک مسئله چند بعدی است و مولفه های متعددی در بروز و شکل گیری مسایل و مشکلات ناشی از فعالیت مراکز بهبودی اقامتی میان مدت سهم و نقش اساسی داشته است. بدین منظور و در جهت علت شناسی و تشخیص و تعیین راهکارهای مناسب در خصوص رفع مشکلات موجود ، شایسته است ، بشکل جامع مشکلات ، ضعف ها و کاستی های موجود را مورد مطالعه و بررسی دقیق قرارداد تا سهم الاثر هر کدام از عوامل که موجب بروز شرایط نامطلوب شده است مشخص گردد. آنچه که مسلم است ، شواهد نشان می دهد ، همه مشکلات و مسایل در ارتباط با فعالیت مراکز مزبور ناشی از ضعف و مشکل در ساختار ، فرآیند و ارکان روش بهبودی پرهیز مدار نیست و عوامل بیرونی نیز بشدت در ایجاد وضعیت موجود بطور مستقیم و غیرمستقیم نقش اساسی دارد . با عنایت به 15 سال تجارب میدانی و تولید مفاهیم و ادبیات جدید در حوزه درمان اقامتی و نیز نیم رخنسبتا جامع که از بیماران مستعد دریافت خدمات روش بهبودی پرهیزمدار اقامتی بدست آمده است و با توجه به انواع روش های تخصصی درمان اعتیاد در کشور و فعالیت هزاران مرکز تخصصی درمان اعتیاد " سرپایی – بستری – نگهدارنده با آگونیست ها و آنتاگونیست ها "، بر این اساس هوشمندانه و واقع بینانه و منطقی به نظر نمی رسد ، روش بهبودی پرهیزمدار اقامتی بعنوان یک ظرفیت فراگیر ، ارزان قیمت و قابل دسترس ، با اقدامات نسنجیده و غیرواقع بینانه و با توجیه اقدام جهت ارتقای کیفی سطح خدمات مراکز اقامتی ، به یکباره یک مدل درمان اقامتی را بشکل بنیادین و در تمام سطوح اعم از ساختار – فرآیند و نیروی انسانی تغییر داد و این مدل تغییر یافته را بدون پایلوت در بیش از 11000 واحد درمان اقامتی اجرا و عملیاتی نمود. .

5 ) یکی از مشکلات و دغدغه های جدی سازمان های مردم نهاد فعال در حوزه مراکز اقامتی بویژه در کلان شهرها ، همواره موضوع تهیه و تامین و مکان یابی مناسب برای تاسیس مراکز اقامتی بوده است . با ابلاغ دستورالعمل اصلاحیه اسفند 1394 که میزان سرانه فضای باز و بسته را برای هر فرد در مجموع 13 متر مربع تعیین و مشخص  نموده است ، بدون تردید ، یکی از موانع اساسی که فعالیت مراکز اقامتی را بشدت با مشکلات روبرو خواهد کرد ، موضوع تهیه و تامین مکان مناسب با مشخصات فیزیکی مطابق با دستورالعمل اصلاحیه اسفند 1394 بویژه ، تامین هزینه های مربوطه به منظور آماده سازی ، استانداردسازی ، بازسازی بویژه ، تامین مبلغ رهن و یا پرداخت اجاره بها برای یک مکان با وسعت حداقل 780 مترمربع می باشد. بر اساس دستورالعمل مربوطه ، جهت ایجاد و تاسیس یک مرکز مناسب برای سقف 60 نفر مقیم که در دستورالعمل بدان اشاره شده است ، نیاز به تامین و جانمایی یک مکان با مساحت حداقل 780 متر مربع در 2 سایت 480 متر مربع فضای بسته و 300 متر مربع فضای باز  می باشد .

 

6) یکی از مشکلات در ارتباط با تهیه مکان طبق مشخصات فیزیکی مندرج در دستورالعمل مربوطه ، عدم وجود چنین مکان های آماده با مساحت 780 متر مربع و با  مشخصات فیزیکی تعریف شده در بافت مسکونی کلان شهرها است . البته اضافه بر مشکلاتی که مطرح گردید ، شهروندان محلی نسبت به فعالیت مراکز اقامتی در بافت مسکونی بشدت مقاومت نشان میدهند و مواردی نیز منجر به شکایت اهالی محل و توقف فعالیت مراکز اقامتی شده است. با در نظر گرفتن متوسط قیمت پانصد هزار تومان بابت هر متراژ رهن و یا اجاره بها آنهم در مناطقی خاص از حاشیه های جنوبی و شرقی شهر تهران ( برآورد قیمت مطابق با جداول رهن و اجاره که توسط نهادهای مربوطه از جمله اتحادیه های صنفی اعلام می شود ، در نظر گرفته شده است ) ، بر این اساس یک مکان را باید به مبزان 300 میلیون تومان رهن یا معادل 9 میلیون تومان  ماهانه اجاره بها پرداخت کرد .

 

7 ) یکی دیگر از مشکلات که باید مورد توجه قرار گیرد ، عدم امکان تهیه یک مکان با کاربری مناسب و  آماده از قبل مطابق با مشخصات فیزیکی تعریف شده در دستورالعمل می باشد . جهت استانداردسازی مکان مطابق با شاخص های تعریف شده الزاما باید هزینه ای گزاف بابت تغییرکاربری و آماده سازی و استانداردسازی پرداخت شود . تغییر کاربری و ساخت و ساز در مکانی که مورد رهن و اجاره می باشد مقرون بصرفه نخواهد بود و مالکین نیز با چنین تغییرات فیزیکی ساختمان و ساخت و ساز معمولا موافقت نمی کنند. مشکل دیگر در ارتباط با تهیه مکان مطابق با ضوابط مندرج در دستورالعمل ، ضرورت اخذ مجوزهای قانونی از مراجع ذیصلاح جهت تغییرکابری و بازسازی و آماده سازی و استانداردسازی مکان است . بدیهی است، این عملیات ساختمانی هزینه های گزافی را به سازمان های مردم نهاد و صاحب امتیاز مرکز تحمیل خواهد کرد . طبق محاسباتی که در بندهای فوق بدان اشاره گردبد ، به هر فرد معتاد داوطلب درمان در مراکز اقامتی ، حداقل معادل 250 هزار تومان سهم  سرانه اجاره بها تحمیل خواهد شد.

 

8 ) با عنایت به شرح موارد و موضوعات مطروحه فوق ، تامین هزینه های مربوطه در خصوص تاسیس مراکز اقامتی جدید و یا ایجاد تغییرات فزیکی مطابق با دستورالعمل جدید در مراکز موجود ، امکان این میزان سرمایه گذاری برای تاسیس یک مرکز اقامتی با توجه به شرایط نامناسب اقتصادی بدون تردید ، در توان گروه همتا و یا یک روانشناس و یک مددکار و حتی یک پزشک بعنوان صاحب امتیاز نخواهد بود . چنانچه هزینه های مرتبط با تجهیزات ، نیروی انسانی اعم از کادر درمانی شامل پزشک ، روانشناس ، مددیار ، و نیروی اجرایی و خدماتی شامل مدیرداخلی و خدمتگزار ( آشپز – نگهبان و غیره ) و هزینه های خدمات هتلینگ و هزینه های 
 بیمه مسئولیت و بیمه کارگاهی نیز به جمع هزینه های ذکر شده فوق اضافه گردد، به یقین ادامه فعالیت مراکز موجود و یا تاسیس مراکز جدید با چالش جدی روبرو خواهد شد.

براین اساس ، موارد مندرج در ذیل جهت کمک به ارتقای کیفی سطح خدمات مراکز بهبودی اقامتی میان مدت ، پیشنهاد می گردد.

  • افزایش سطح کارشناسی هیئت مدیره تشکل های فعال در حوزه مراکز بهبودی اقامتی ( حداقل 2 نفر در سطح کارشناس مرتبط و ترجیحا یکنفر مددکار اجتماعی )
  • صدور مجوز فعالیت مراکز بهبودی اقامتی میان مدت صرفا برای اشخاص حقوقی صورت پذیرد.
  • افزایش سطح پاکی کارکنان گروه همتای شاغل در مراکز:

1     ) جهت مسئول مرکز با تعیین حداقل 7 سال مدت پاکی و 2 سال سابقه فعالیت میدانی و موثر در مراکز اقامتی .

2     ) جهت مددیار مرکز با تعیین حداقل 3 سال مدت پاکی و یکسال سابقه فعالیت میدانی و موثر در مراکز اقامتی .

3     ) استعلام مدت زمان پاکی و سابقه فعالیت مسئول و مددیار مرکز از تشکل های معتبر و شناخته شده انجام پذیرد

4     ) یک نفر مسئول مرکز و 2 نفر مددیار لزوما تحت پوشش بیمه قرار بگیرند( با تامین و پشتیبانی مالی از سوی سازمان بهزیستی)

  • صدور مجوز فعالیت مبتنی بر نیاز سنجی در سطح شهرستان و با تایید استان صورت پذیرد.
  • اقدام در خصوص امکان حضور مسئول فنی پزشک در مراکز ، از 2 مرکز به حداقل 5 مرکز .
  • اقدام در جهت هماهنگ سازی عملکرد مراکز منطبق با دستورالعمل های مربوطه
  • اقدام به منظور استاندارد سازی فعالیت مراکز بهبودی اقامتی میان مدت مجاز که فاقد کف استاندارهای لازم هستند.
  • اقدام جهت تعیین تکلیف قانونی فعالیت مراکز بهبودی اقامتی میان مدت مجاز لوکس و گرانقیمت
  • اقدام جهت انتقال مراکز به خارج از بافت مسکونی و مطالعه کارشناسی به منظور جانمایی مناسب برای مراکز در حاشیه شهرها.
  • اقدام در خصوص تغییر رویکرد برخوردهای سلیقه ای و بخشی و ناهماهنگ در شیوه و روش نظارت بر مراکز
  • اقدام در خصوص تغییر رویکرد نظارت مچگیرانه ، عیب جویانه ، غیرهدایتی و غیرایجابی بر مراکز
  • اقدام در خصوص تسهیل و تسریع صدور استعلام های مربوطه از جمله : اداره بهداشت – آتش نشانی – فنی مهندسی و غیره ....
  • اقدام در خصوص محرمانه بودن اطلاعات مندرج در پرونده بیماران مقیم در مراکز
  • اقدام جهت ایجاد سازوکار لازم به منظور احراز صلاحیت دانش تجربی و اخلاقی نیروی انسانی شاغل از گروه همتا در مراکز
  • اقدام جهت امکان استفاده از ابزارهای تشویقی و صیانت از فعالیت مراکز
  • اقدام جهت برخورد جدی و قانونی با فعالیت کمپ های غیرمجاز از طریق مجاری قانونی و با حمایت و پیگیری سازمان بهزیستی.
  • اقدام جهت هماهنگ سازی و یکسان سازی چک لیست های مدارک مورد نیاز جهت صدور و تمدید پروانه فعالیت مراکز
  • اقدام جهت تعیین تکلیف قانونی ارجاع معتادان موضوع تبصره 2 ماده 16 به مراکز
  • اقدام جهت تعیین تکلیف قانونی ارجاع مستقیم معتادان از مراجع انتظامی به مراکز
  • تشکیل نظارت صنفی بر مراکز با مشارکت سازمان های مردم نهاد فعال و معتبر و صاحب نظر و با پیشینه علمی
  • اقدام جهت تشکیل کارگروه تخصصی مراکز بهبودی اقامتی میان مدت
  • اقدام جهت بررسی ، بازنگری و اصلاح شیوه تشکیل انجمن یا کانون های مراکز بهبودی اقامتی میان مدت که در سطح 
     شهرستان ها تاسیس شده است.
  • تدوین فرم ها و ابزارهای استاندارد و یکنواخت جهت جمع آوری اطلاعات مختلف از مراکز
  • تدوین و ابلاغ پروتکل درمانی مشخص برای مراکز ( ترجیحا بشکل گایدلاین و با قابلیت اجرا توسط گروه همتا تدوین شود )
  • تدوین برنامه ای مدون در خصوص آموزش و بازآموزی نیروی شاغل در مراکز
  • تدوین یک کتابچه راهنمای ویژه مراجعان به منظور آشنایی بیماران با روند درمان پرهیزمدار ، شرایط و ضوابط اقامت در مرکز ، حقوق بیمار و میزان تعرفه
  • تدوین یک کتابچه راهنما ویژه کارشناسان مربوطه به منظور استاندارد سازی و یکنواخت کردن شیوه بازدید و نظارت بر مراکز
  • تشکیل بانک جامع اطلاعات مراکز در سطح ملی
  • تغییر و اصلاح تابلوی استاندارد مراکز جهت امکان جانمایی و درج آرم سازمان مردم نهاد موسس و صاحب امتیاز مرکز در تابلو

 


مجوز استفاده از قالب مذهبی یاسین براي اين دامنه داده نشده , برای دریافت مجوز قالب بر روی لینک ، ( درخواست مجوز ) کلیک کنید